Príloha č. 1

MESTO  KRÁĽOVSKÝ CHLMEC, L. Kossutha 99

Z Á Z N A M
o ústnej sťažnosti

SŤAŽOVATEĽ:

FO: ...............................................................................................................................................
Meno/priezvisko/adresa trvalého (alebo prechodného) pobytu

PO: ...............................................................................................................................................
Názov/sídlo/ meno a priezvisko osoby oprávnenej za ňu konať

PREDMET :

.......................................................................................................................................................

1. Sťažnosť je zameraná proti:* 		..............................................................

 2. Sťažnosť poukazuje na nedostatky:*	 ..............................................................

3. Sťažnosť sa domáha:* 			..............................................................

Dňa............................. o .....hod.

Záznam vyhotovil : .....................................................................
                                          Meno a priezvisko zamestnanca
Zamestnanci, prítomní pri ústnom podaní sťažnosti : .........................................................
.........................................................
meno a priezvisko
..............................................
podpis sťažovateľa
Poznámka:
Ak sťažovateľ odmietne záznam podpísať, orgán verejnej správy záznam odloží s poznámkou o odmietnutí podpísania.
______________________________
* nehodiace sa škrtnite